Везде
Анестезия в детской и подростковой хирургической ортопедии: медицинские и психологические аспекты
Оглавление
Аннотация Оценить Содержание публикации
Библиография Комментарии
Поделиться
QR
Метрика
Анестезия в детской и подростковой хирургической ортопедии: медицинские и психологические аспекты
Аннотация
Код статьи
S020595920015209-5-1
DOI
10.31857/S020595920015209-5
Тип публикации
Статья
Статус публикации
Опубликовано
Авторы
Харламенкова Наталья Евгеньевна 
ORCID: 0000-0002-0508-4157
Должность: заведующая лабораторией психологии развития субъекта в нормальных и посттравматических состояниях
Аффилиация: Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Институт психологии РАН
Адрес: Москва, Российская Федерация
Еськин Н. А.
Должность: Заведующий отделением функциональной диагностики
Аффилиация: ФГБУ “НМИЦ ТО имени Н.Н. Приорова” Минздрава России
Адрес: г Москва, ул. Приорова, д. 10
Акиньшина А. Д.
Должность: Врач травматолог-ортопед отделения детской костной патологии и подростковой ортопедии (11 отделение)
Аффилиация: ФГБУ “НМИЦ ТО имени Н.Н. Приорова” Минздрава России
Адрес: г Москва, ул. Приорова, д. 10
Батраков С. Ю.
Должность: врач травматолог-ортопед отделения детской костной патологии и подростковой ортопедии (11 отделение)
Аффилиация: ФГБУ “НМИЦ ТО имени Н.Н. Приорова” Минздрава России
Адрес: г Москва, ул. Приорова, д. 10
Виленская Г. А.
Должность: Старший научный сотрудник лаборатории психологии развития субъекта в нормальных и посттравматических состояниях
Аффилиация: ФГБУН Институт психологии РАН
Адрес: Российская Федерация
Дан И. М.
Должность: Врач травматолог-ортопед отделения детской костной патологии и подростковой ортопедии (11 отделение)
Аффилиация: ФГБУ “НМИЦ ТО имени Н.Н. Приорова” Минздрава России
Адрес: г. Москва, ул. Приорова, д. 10
Дан Марина В.
Должность: Младший научный сотрудник
Аффилиация: ФГБУН Институт психологии РАН. Лаборатория психологии развития субъекта в нормальных и посттравматических состояниях
Адрес: г. Москва, ул. Ярославская, д. 13, корп. 1
Матвейчук Н. Н.
Должность: Врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации
Аффилиация: ФГБУ “НМИЦ ТО имени Н.Н. Приорова” Минздрава России
Адрес: г Москва, ул. Приорова, д. 10
Никитина Е. А.
Должность: Научный сотрудник
Аффилиация: ФГБУН Институт психологии РАН. Лаборатория психологии развития субъекта в нормальных и посттравматических состояниях
Адрес: г. Москва, ул. Ярославская, д. 13, корп. 1
Снетков А. И.
Должность: Заведующий отделением детской костной патологии и подростковой ортопедии (11 отделение)
Аффилиация: ФГБУ “НМИЦ ТО имени Н.Н. Приорова” Минздрава России
Адрес: г Москва, ул. Приорова, д. 10
Выпуск
Том 42 № 3
Страницы
75-86
Аннотация

В статье рассматривается междисциплинарная медико-психологическая проблема применения разных видов анестезии и связанных с ней переживаний как со стороны субъекта анестезии (ребенка), так и его/ее матери. Отмечается связь представлений об анестезии с глубокими личностными смыслами. В исследовании принимали участие подростки 12–16 лет (n = 44), подвергшиеся операции по поводу доброкачественной опухоли опорно-двигательного аппарата с использованием эндотрахеальной общей (n = 27) или регионарной анестезии (n = 17), а также их матери в возрасте 30–55 лет (n=44). Исследовалось представление матерей о применении анестезии их детям. Использовались опросники: Шкала воспринимаемого стресса (взрослый и детский варианты), авторская анкета “Представление об анестезии”, Цветовой тест отношений. У матерей, чьи дети получали эндотрахеальную общую анестезию, показатели по дескрипторам “помощь”, “правильный выбор” были выше, чем у тех, чьи дети получили на операции регионарную анестезию. Было обнаружено, что, по данным ЦТО, уровень тревоги ребенка и уровень тревоги матери взаимосвязаны до и после операции, а уровень стресса (по ШВС) — только до операции. Матери с высоким уровнем стресса отличались от других групп по фактору “Неопределенность, неизвестность”, но не отличались по фактору “Принятие ситуации”. В заключении подчеркивается значимость взаимной коммуникации врача, пациента и его социального окружения для поддержания психологического благополучия пациента в процессе лечения и, в конечном итоге, для успешности лечения.

Ключевые слова
представления об анестезии, стресс, тревога, совладание со стрессом, матери, подростки, хирургическая операция
Источник финансирования
Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 18-00-00393 К (№ 18-00-00123; № 18-00-00049)
Классификатор
Получено
12.06.2021
Дата публикации
12.06.2021
Всего подписок
6
Всего просмотров
195
Оценка читателей
0.0 (0 голосов)
Цитировать Скачать pdf
1 Обращение к теме анестезии как междисциплинарной проблеме — неслучайный выбор. Анестезия проявляет себя снижением чувствительности, в том числе, и болевой, а изучение видов ощущений, их интенсивности, порогов чувствительности традиционно соотносится с психологией, ее предметной областью [3]. В практическом смысле анестезиология решает две основные задачи: обеспечение обезболивания и психологического комфорта пациента во время хирургических операций и любых травматичных и болезненных манипуляций, и обеспечение безопасности человека на операционном столе.
2 С самых древних времен с целью нивелирования болевых ощущений во время болезненных манипуляций врачи применяли всевозможные снадобья и заговоры [14, 24]. Не всегда, однако, удавалось получить желаемый результат и качественно обезболить страждущего. На протяжении многих веков врачи искали вещество, способное ввести человека в состояние нечувствительности к болевым ощущениям, но лишь в середине XIX века У. Мортон, впервые применивший для обезболивания пары диэтилового эфира, добился желаемого результата. Эта дата — 16 октября 1846 — считается днем рождения науки анестезиологии и официально отмечается как Всемирный день анестезии.
3 В России разработка и развитие новых подходов к анестезии шли ускоренными темпами. Большой вклад в изучение эфирного и внедрение в медицину хлороформного наркоза внес Н.И. Пирогов. В 1849 году он писал: “Мы надеемся, что отныне эфирный наркоз будет составлять, точно так же, как и хирургический нож, необходимую принадлежность каждого врача...” (цит. по: [7, с. 63]). Синтез в 1905 году новокаина и предложенная методика инфильтрации им тканей послужили началом развития местного обезболивания. В 1915 году отечественный хирург и видный церковный деятель В.Ф. Войно-Ясенецкий изучил и описал в своей докторской диссертации “Регионарная анестезия” методы проводниковой и спинальной анестезии. Этот научный труд “является первой в истории отечественной медицинской науки фундаментальной работой, выполненной в этой области”, используемые хирургом методы “…отличались высокой эффективностью, были доступными для земских хирургов и вместе с тем являлись более безопасными для пациентов, чем эфирный или хлороформный наркоз, широко применявшийся для обезболивания оперативных вмешательств в те времена” [6, с. 380].
4 Открытие в середине XX века Э. Джонсон и Г. Гриффитсом способности кураре осуществлять миорелаксацию привело к очередному скачку в развитии анестезиологии.
5 На сегодняшний день наука анестезиология продолжает развиваться и совершенствоваться и главной задачей специалистов является обеспечение максимальной защиты пациента при хирургическом вмешательстве с минимальным влиянием на организм анестезиологических препаратов. Перед врачами-анестезиологами стоят такие задачи как снятие тревожности перед операцией (анксиолизис), недопущение формирования воспоминаний под наркозом (амнезия), обезболивание во время и после операции (анальгезия), обездвиживание пациента во время процедуры (акинезия), предотвращение выбросов адреналина, колебаний кровяного давления и пульса под наркозом (арефлексия) [10, с. 41].
6 Понятие “анестезия” нагружено глубокими психологическими смыслами, воспринимается как граница между бодрствованием и сном, как переход от сознания в бессознательное состояние, от бытия в небытие. Анестезия представляется целым континуумом переживаний и чувств, связанных, с одной стороны, с психологическими защитами от боли — отрицанием, избеганием, амнезией и т.д., а, с другой — несущих угрозу адекватному восприятию окружающего мира и искажающих внутреннее содержание психики человека.
7 Добровольное согласие пациента на проведение операции и анестезию не отменяет его страхов и опасений относительно благополучного исхода операции. Думая об анестезии, люди часто воспринимают ее как процедуру, которая, с их точки зрения, негативно влияет на когнитивные функции, сокращает продолжительность жизни, провоцирует развитие инфарктов и инсультов. Пациенты боятся “заснуть и не проснуться”, наговорить под наркозом лишнего, внезапно прийти в сознание (“выйти из наркоза”), переживают из-за возможности сохранения болевой чувствительности во время операции. Часто возникает страх анафилактического шока и страх беспомощности.
8 У многих людей анестезия ассоциируется с неопределенностью и непредсказуемостью ситуации. Неопределенность блокирует одну из важных особенностей психического функционирования человека — способность к антиципации, которую принято рассматривать как “универсальный механизм психической организации человека, включающий избирательность и упреждение событий при взаимодействии со средой” [11, с. 2]. В состоянии наркоза человек теряет способность управлять своей жизнью, контролировать обстоятельства и должен полностью довериться врачам — анестезиологу и хирургу.
9 Несмотря на высказываемые опасения, связанные с наркозом, отношение к нему может иметь и позитивный смысл. В частности, анестезия нередко рассматривается как необходимая (в трактовке пациента вынужденная) мера, защищающая человека от болевых ощущений и оберегающая от страха перед операцией; она часто трактуется как правильно сделанный выбор, и в целом принимается как необходимая медицинская процедура. В этом случае, как известно, выход из наркоза и последующая реабилитация проходят более благополучно, чем при переживании ситуации как опасной, угрожающей жизни, психотравмирующей.
10 Вопросы оказания психологической помощи при подготовке пациента к операции требуют специального рассмотрения в детской и подростковой анестезиологии и хирургии. При обсуждении этой темы уместно вспомнить слова известного педиатра и детского психоаналитика Д.В. Винникотта, который говорил, что нет такого явления как младенец, есть явление “младенец и мать”. Высокий уровень тревожности у ребенка в ситуации госпитализации, а также в предоперационный период зависит от множества дополнительных факторов, одним из которых и, пожалуй, наиболее весомым является эмоциональное состояние матери и отца [18].
11 Операция — серьезный стресс для ребенка; уровень его тревоги нарастает при переходе из палаты в операционный зал и длится до начала анестезии [27]. Дети боятся боли, неизвестности, тревожатся по поводу разлуки с родителями, которые, как может показаться маленьким пациентам, оставили их без защиты в трудной ситуации [15].
12 По данным З. Кейна с коллегами, около 60 % детей, которым предстоит оперативное вмешательство и анестезия, испытывает значительную тревогу; негативные последствия пережитого стресса, такие как ночные кошмары, острая реакция на сепарацию от родителей и другие последствия проявляются на протяжении 2-х недель у более половины детей в возрасте от 2-х до 10 лет, у 20 % детей они сохраняются на протяжении полугода [22].
13

Ограниченность времени, которое посвящает ребенку врач, может быть компенсирована включением в предоперационное сопровождение педиатрических пациентов психолога. Понимание содержания и последовательности медицинских манипуляций дает ребенку ощущение контроля над ситуацией [23]. Эффективность психологической поддержки ребенка и, в частности, таких мероприятий как проигрывание (игра-драматизация) процедуры операции, манипуляция с медицинскими инструментами, подтверждена в исследовании Ф. Куззокреа, М. Гульяндоло и др. [19] и в проекте Child Life Program, проводимом в UCI Medical Center (www.ucihealth.org). 
14 Все большее значение в подготовке ребенка к операции придается роли родителя [16]. По данным иранских исследователей [27], на фоне премедикации мидазоламом (0.5 мг/кг) присутствие родителей при проведении ингаляционной анестезии ребенку 4-10 лет до момента его “отключения” значимо снижает его предоперационную тревогу, при этом улучшается взаимодействие ребенка с анестезиологом при фиксации маски, отмечается большая удовлетворенность родителей качеством проведения операции.
15 Переживания родителей по поводу предстоящей хирургической операции у ребенка имеют комплексный характер и включают не только страх перед операцией и ее последствиями, но и опасения, связанные с продолжительностью и видом анестезии [21, 28]. Актуальным остается вопрос о вероятности проявления нарушений памяти, внимания, мышления, речи (т. е. послеоперационной когнитивной дисфункции — ПОКД), в связи с типом операции, временем анестезии, видом анестетика и предшествующим состоянием пациента [5, 8, 25].
16

Попытки сравнить психологические последствия общей и регионарной видов анестезии заметных отличий в плане риска развития ПОКД не показали [20]. Представляется, что в процессе анализа подобных закономерностей важно учитывать дополнительные переменные. Так, в отношении представления об анестезии оказалось, что значимыми параметрами ее восприятия являются знание, управление и агентность. В ходе развития подростки движутся к самоагентности и проходят 4 стадии: пассивное предпочтение, приобретение знания и опыта, приобретение самодостаточности, становление альтруистом. Важно распознать, на какой стадии находится подросток, чтобы подготовка к оперативному вмешательству была конгруэнтна его поведению и самоощущению [17].
17 Мы полагаем, что отношение матери к анестезии и операции, ее психическое состояние, растерянность или, наоборот, спокойствие и уверенность в правильности сделанного выбора вряд ли могут быть однозначно связаны с тревогой ребенка. Следует ожидать, что тревога матери в подобной ситуации выполняет разные функции, в том числе и адаптивную. Высокий уровень психического напряжения и неспособность матери объяснить причины своих переживаний ребенку, а также попытка преждевременно блокировать волнение, т.е. демонстрация матерью спокойствия и равнодушия при высоком внутреннем напряжении, вызывают у ребенка обратную реакцию, индуцируют тревогу и страх.
18 Исследование направлено на изучение актуального стресса подростков, у которых было диагностировано заболевание опорно-двигательного аппарата, и их матерей.
19 Цель исследования: выявить различия в представлениях об анестезии у матерей с различным уровнем стресса при разных видах анестезии, используемой при хирургической операции по поводу опухоли и опухолеподобного образования опорно-двигательного аппарата у ребенка.
20 Теоретическая гипотеза: представления матерей об анестезии различаются в зависимости от уровня воспринимаемого стресса в ситуации переживания угрозы здоровью ребенка и касаются негативных эмоций и тревоги относительно исхода операции и выздоровления ребенка, т.е. оценочного компонента представлений.
21 Эмпирические гипотезы:
22 1.  В зависимости от вида предстоящей ребёнку анестезии представления матерей о ней различаются; эндотрахеальная общая анестезия воспринимается как более опасная, чем регионарная.
23 2.  При высоком уровне стресса, переживаемого матерью в ситуации проведения ребенку хирургической операции, возникает амбивалентное отношение к анестезии: медицинская процедура принимается как необходимая и неизбежная мера, но одновременно переживается как опасная манипуляция, угрожающая жизни ребенка.
24 3.   Уровень стресса, переживаемого матерью, связан с уровнем стресса ребенка, причем стремление матери блокировать свои переживания может усиливать стресс ребенка, равно как и высокий уровень стресса у ребенка способен провоцировать реакцию матери, направленную на преодоление собственных страхов и тревоги. 
25 МЕТОДИКА
26 Для получения ответа на поставленные вопросы проводилось комплексное исследование подростков, которым была сделана хирургическая операция по поводу удаления доброкачественной опухоли опорно-двигательного аппарата (ОДА), а также их матерей. Данное исследование представляет собой часть междисциплинарного проекта, осуществляемого сотрудниками Института психологии РАН и Национального медицинского исследовательского центра травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.
27

Выборку составили подростки 12–16 лет (n = 44, из них 19 женского пола) с диагнозом доброкачественная опухоль опорно-двигательного аппарата, поступившие в отделение детской костной патологии и подростковой ортопедии ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова по поводу плановой операции, и ранее не подвергавшиеся оперативному вмешательству, а также их матери в возрасте 30–55 лет (n=44). При проведении хирургической операции анестезиологи выбирали один из двух типов анестезии: регионарную (анестезия определенной части тела) или эндотрахеальную общую анестезию (в дальнейшем — общая анестезия).
28

Эндотрахеальная общая анестезия это — обратимое погружение пациента в состояние глубокого медикаментозного сна (отсутствие сознания, всех видов чувствительности и рефлексов) в сочетании с полным расслаблением мускулатуры и отсутствием самостоятельного дыхания. Регионарная анестезия достигается введением анестетиков в область крупных нервных стволов, сплетений или корешков спинного мозга, что позволяет добиться снижения болевой чувствительности в соответствующей топографической области. [4]. 
29

Психологическое исследование проводилось в 2 этапа: первый — до операции, не позднее 2-х дней до предполагаемой даты операции, второй — через 3–5 дней после операции. В обоих случаях использовался идентичный методический инструментарий.
30 Методики:
31 1. Шкала воспринимаемого стресса, ШВС-10 (The Perceived Stress Scale-10, PSS-10) в адаптации В.А. Абабкова, К. Барышниковой и др. [1] для оценки уровня стресса у матерей.
32 2. Детский вариант Шкалы воспринимаемого стресса, ШВС-Д (The Perceived Stress Scale for Children, PSS-C) для диагностики актуального стресса у подростков [30]. Шкала находится в процессе адаптации.
33 3. Авторская анкета “Представление об анестезии”, разработанная коллективом авторов (Харламенкова Н.Е., Быховец Ю.В., Виленская Г.А., Дан М.В., Казымова Н.Н., Никитина Е.А., Шаталова Н.Е.). Анкета включает в себя 21 пункт (дескриптор), например, “неопределенность”, “страх”, “правильный выбор” и др. Используя 5-бальную шкалу, респонденты оценивали близость того или иного пункта к своим представлениям об анестезии.
34 4. Цветовой тест отношений [2] – невербальный диагностический метод исследования эмоциональных компонентов отношений личности. С целью определения уровня тревоги использовался метод цветовых выборов [12]. Количественные показатели тревоги выявлялись подсчетом баллов: наличие в цветовом ряду основных цветов — жёлтого, красного, синего и зеленого на VI позиции оценивалось 1 баллом, на VII — 2 баллами, на VIII — 3 баллами. Присутствие на первых трех позициях ахроматических цветов — черного, серого или смешанного коричневого также оценивалось как тревожность: за каждый из ахроматических и смешанных цветовых эталонов начислялось 3 балла, если этот цвет располагался на I позиции, 2 балла, если размещался на II позиции и 1 балл, если эталон находился на III позиции цветового ряда. Таким образом рассчитывался общий балл тревожности, который мог колебаться от 0 до 12-ти баллов.
35 Статистическая обработка данных проводилась с помощью SPSS 22.0. Были применены описательная статистика (медиана, верхний и нижний квартили), W-критерий Уилкоксона, U-критерий Манна-Уитни, коэффициент корреляции Спирмена (rs).
36 РЕЗУЛЬТАТЫ
37 Для проверки первой гипотезы выборка была разделена на две группы: 1 гр. — подростки (n = 27), которым операция проводилась под эндотрахеальной общей анестезией, и их матери (n = 27); 2 гр. — подростки (n = 17), получившие регионарную анестезию, и их матери (n = 17). Для анализа представлений об анестезии использовали Анкету, с помощью которой оценивалось предпочтение матерями тех или иных дескрипторов, включенных в нее. С целью оценки предпочитаемых дескрипторов по каждому пункту Анкеты суммировали наивысшие оценки (3 и 4 балла), которые приписывались определенному дескриптору. После этого полученные суммы оценок ранжировали, вычисляли медиану, нижний и верхний квартили. Наибольший интерес представляли пункты (дескрипторы), которые набрали суммы оценок, превышающие значение верхнего квартиля.
38 Для группы матерей, чьим детям была проведена регионарная анестезия, предпочтительными оказались следующие характеристики анестезии: “вынужденная мера”, “необходимость”, “потеря чувствительности”, “специалисты, врачи”, “этап лечения”, “отсутствие контроля”, причем как до, так и после операции. Единственное изменение после операции касалось снижения значимости дескриптора “отсутствие контроля”: по суммарной оценке он попадает в межквартильное пространство.
39 Для группы матерей, чьи дети были прооперированы под эндотрахеальной общей анестезией, предпочтительны те же характеристики анестезии. Отличие состояло в том, что анестезия соотносилась не с отсутствием контроля, а с ожиданием социальной поддержки (дескриптор “помощь”).
40 Статистически значимые различия между группами получены по дескрипторам — “правильный выбор” (U = 111.5, p = 0.023) и “помощь” (U = 111.5, p = 0.023); “этап лечения” — в тенденции (U = 125, p= 0.056) и только после операции. Показатели по этим дескрипторам были выше у матерей, чьи дети получили общий наркоз.
41 Между обследуемыми группами не получены различия по таким дескрипторам как “угроза жизни”, “страх”, “темнота”, “неизвестность”, “неопределенность”, которые маркируют негативное отношение к медицинской процедуре. Следует отметить, однако, что убежденность в правильном выборе после операции и надежда на помощь, поддержку в группе матерей, где детям проводилась общая анестезия, косвенно подтверждают наши ожидания, ведь необходимость в поддержке возникает именно тогда, когда человек чувствует свою беспомощность и переживает чувство тревоги.
42 Отметим, что в оценке анестезии и самой операции немаловажную роль играют не только медицинские, но и психологические факторы. Усиливая психологическую составляющую, мы включили в анализ данных переменную “стресс”, полагая, что эмоциональное состояние матери в большей мере определяет ее представление об анестезии, чем вид анестезии.
43 Для проверки второй гипотезы выборка матерей была разделена на три группы по уровню воспринимаемого стресса (методика ШВС-10): группу с низким (n = 11), средним (n = 19) и высоким (n = 14) уровнями стресса. Для этой цели использовали показатели нижнего (Q1 = 22) и верхнего (Q2 = 28) квартилей. Вне зависимости от уровня стресса наиболее часто выбираемыми дескрипторами до проведения операции оказались: “вынужденная мера”, “необходимость”, “специалисты, врачи”, “потеря чувствительности”. После операции у матерей с низким уровнем стресса дескриптор “помощь” попадает в пространство выше верхнего квартиля. У группы со средним уровнем стресса увеличиваются суммы баллов при оценке дескрипторов “этап лечения” и “правильный выбор”. После операции матери с высоким уровнем стресса представляют себе анестезию как “этап лечения”, “вынужденную меру”, и соотносят ее со “специалистами, врачами”, “правильным выбором” и “необходимостью”.
44 Кратко отметим, что большинство матерей понимает анестезию как необходимую и неизбежную процедуру, т.е. в целом принимает ее. Показательно, однако, что убежденность в правильном выборе характерна для матерей с низким уровнем стресса уже до операции, тогда как матери со средним и высоким уровнем стресса приходят к такому мнению только после оперативного вмешательства.
45 Статистический анализ данных (критерий χ2) показал, что до операции три группы различаются по таким оценкам анестезии как “необходимость” (χ2 = 6.8, p = 0.034), “угроза жизни” (χ2 = 8.1, p = 0.02), “темнота” (χ2 = 6.1, p = 0.047), “страх” (χ2 = 5.2, p = 0.07, в тенденции). Попарное сопоставление групп выявило отсутствие различий в представлениях об анестезии у матерей с низким и средним уровнем стресса; группы с низким и высоким уровнем стресса различаются по переменным, характеризующим негативное отношение к анестезии: “страх” (U = 35.5, p = 0.02), “угроза жизни” (U = 31, p = 0.01), “темнота” (U = 37.5, p = 0.026). Все оценки были выше в группе с высоким уровнем стресса. Аналогичным образом различаются группы со средним и высоким уровнем стресса по дескрипторам: “темнота” (U = 79.5, p = 0.045), “угроза жизни” (U = 77, p = 0.042), “необходимость” (U = 84, p = 0.07 в тенденции).
46 Различия между тремя группами матерей после операции выявлены по показателю “правильный выбор” (χ2 = 7.7, p = 0.02), который выше у матерей с низким уровнем стресса.
47 Полученные различия определили направление дальнейшего анализа результатов. На основании предварительной факторизации данных Анкеты [13] были выделены следующие факторы: Неопределенность, неизвестность (20.2 % объясняемой дисперсии до и 35% после операции), в который вошли такие дескрипторы как неизвестность (0.85), неопределенность (0.73), угроза жизни (0.66), темнота (0.58), страх (0.50); Принятие ситуации (13.9 % объясняемой дисперсии до и 17.6% после операции) — правильный выбор (0.77), врачи (0.75), необходимость (0.71), вынужденная мера (0.65), помощь (0.52); Негативные ожидания (10 % объясняемой дисперсии до операции и 6.9% после) — боль (0.62), последствия наркоза (0.50), этап лечения (-0.56); Состояние ребенка (8.1 % объясняемой дисперсии до операции и 10.7 % после) — потеря чувствительности (0.83), нечувствительность (0.74), сон (0.47); Внешние атрибуты (капельница (0.73), укол (0.61) объясняет небольшой процент дисперсии (7.5 % до и 5.2% после операции). Следует отметить, что третий и четвертый факторы после операции меняются местами.
48 Для окончательной проверки второй гипотезы три группы матерей сравнивались по первым двум факторам, условно отражающим негативное (фактор Неопределенность, неизвестность) и позитивное (фактор Принятие ситуации) отношение к анестезии. Статистически значимые различия получены только по первому фактору, причем между группой матерей с высоким уровнем стресса и остальными двумя группами: с низким (U = 29.0, p < 0.01) и умеренным (U = 71.0, p < 0.05) стрессом. После операции различия между группами не были обнаружены.
49 Для проверки третьей гипотезы была рассчитана корреляция уровня стресса и тревоги у детей и их матерей до и после операции по двум методикам ЦТО и ШВС (ШВС-10 и ШВС-Д). Необходимость в анализе данных по двум методикам возникла в результате того, что ЦТО измеряет тревогу ребенка и матери с помощью проективной техники, а результатом диагностики ШВС является осознанная оценка респондентами уровня воспринимаемого стресса.
50 Данные ЦТО показали, что как до (rs = 0.87, p = 0.0001), так и после операции (rs = 0.94, p = 0.0001) уровень тревоги у ребенка и матери тесно связаны между собой. Это значит, что при высоком уровне неосознаваемой тревоги ребенка уровень тревоги матери также оказывается высоким, и наоборот: если уровень напряжения у матери растет, то это состояние передается ребенку.
51 В результате оценки уровня воспринимаемого стресса методиками ШВС-10 и ШВС-Д выявлена связь уровня стресса ребенка и уровня противодействия стрессу у матери (rs = 0.87, p = 0.0001) до проведения операции; связь перенапряжения у матери и уровня стресса у ребенка оказалась незначимой. В целом выдвинутая нами гипотеза подтверждается.
52 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
53 Влияние состояния матери на эмоциональное и когнитивное развитие ребенка давно является установленным научным фактом, однако вновь проводимые исследования демонстрируют значительную вариативность этого влияния, а в некоторых случаях — парадоксальность.
54 В настоящем исследовании достоверной оказалась связь тревоги матери и ребенка, выявленная с использованием проективной методики — Цветовой тест отношений. В ситуации подготовки ребенка к хирургической операции, а также после нее — в процессе реабилитации, тревожное состояние может выступить причиной развития посттравматического стрессового расстройства [26] и нарушения оптимального процесса восстановления двигательной функции, и в целом — физического состояния ребенка, повлиять на снижение порога болевой чувствительности [29].
55 По данным методики ШВС-В, вызванное трудной жизненной ситуацией перенапряжение матери по-разному связано со стрессом ребенка. Можно допустить, что, когда речь идет о контролируемых оценках своего состояния, матери способны как преуменьшать, так и преувеличивать его тяжесть, соответственно в первом случае неверно полагая, что успешно справляются со стрессом, а во втором — теряя уверенность в своих ресурсах совладания и ожидая поддержки от других людей.
56 В связи с этим уместно обсудить выявленную в исследовании положительную связь между стремлением матери противодействовать стрессу (методика ШВС) и уровнем психического напряжения ребенка до операции. Данный результат подтверждает наши предположения относительно не совсем адекватной оценки матерью своего эмоционального состояния. Вопреки нашим ожиданиям, умение матери совладать со стрессом связано с выраженной тревогой ребенка. По-видимому, приемы, используемые взрослым человеком для снижения тревоги, оказываются неэффективными, и матери скорее подавляют ее, нежели перерабатывают [9]. Возможно и иное объяснение — ребенок провоцирует своей тревогой активность матери, направленную на реализацию копинг-поведения.
57 Более продуктивные варианты совладания со стрессом, в том числе, когнитивная переоценка, конструктивный диалог с ребенком, обсуждение, а не отрицание проблем, и прочее, могли бы выступить в качестве эффективных мер поддержания и восстановления физических и психических сил самой матери и ребенка.
58 Выявленные нами проблемы показывают, что наиболее опасными являются случаи амбивалентного реагирования человека на ситуацию, т.е. одновременного проявления противоречивых чувств и действий. В отличие от такого поведения, мать и ребенок, которые чувствуют себя спокойно и соответственно оценивают свое состояние, а также мать и ребенок, переживающие тревогу и также правильно понимающие ее, демонстрируют связность опыта и его символизации, конгруэнтность внутреннего мира и доступность тревоги осознанию, как следует из представлений К. Роджерса.
59 Кроме искаженного понимания способности совладать с напряжением высоко тревожные матери также амбивалентно оценивают анестезию. Отметим, что речь идет о представлении матери об анестезии вообще и в том числе об анестезии, которую получит ее ребенок в ходе хирургической операции. В исследовании показано, что у матерей с высоким уровнем стресса наряду с принятием необходимости наркоза выявлено явно негативное отношение к этой медицинской процедуре и переживание страха и опасности за жизнь ребенка. Неустойчивость эмоционального состояния не позволяет им получить необходимые знания о ходе лечения и его последствиях, задать соответствующие вопросы анестезиологу и хирургу, снимающие чувство тревоги. Иллюзии матери относительно того, что она справляется с негативными переживаниями, нарушают целостность ее Эго-идентичности, и вместо трансляции ребенку правдивой информации вынуждают его заполнять образовавшийся вакуум собственными фантазиями относительно его здоровья и предстоящих медицинских процедур.
60 Представления даже взрослых людей об анестезии отличаются крайней поверхностностью, и даже в ситуации подготовки ребенка к операции родители очень редко задают конкретные вопросы [10].
61 В настоящем исследовании удалось выявить особенности представлений об общей и регионарной анестезии. В частности, среди предпочтительных ассоциаций, связанных с общей анестезией, матери выделяли ассоциацию “помощь”. При предстоящей регионарной анестезии важным оказывалось “отсутствие контроля”.
62 Размышления над этими особенностями приводят нас к выводу о том, что матери, чьи дети будут находиться во время операции под общим наркозом, осознают беспомощность своего положения. Психологи и врачи должны при этом понимать, что родственникам важно обеспечить эмоциональную и информационную поддержку, по возможности, сопровождать ребенка и его мать в течение всего периода госпитализации, поддерживать их в реализации самопомощи и самоподдержки.
63 При регионарной анестезии мать нуждается в реализации контроля за процессом подготовки ребенка к операции. Следует предположить, что данная особенность возникает вследствие неверного понимания матерью регионарной анестезии как наркоза, при котором ребенок слышит, видит, понимает происходящее. Мать пугает “включенность” ребенка в процесс проведения операции, и она пытается контролировать действия врачей и чувства ребенка. Думается, что корректное объяснение матери безусловно гуманного отношения к пациенту, убеждение ее в действенности принципа “недопущения формирования воспоминаний под наркозом” [10, с. 41], оградит ее и ребенка от психотравмирующего влияния этой ситуации.
64 ЗАКЛЮЧЕНИЕ
65 Перспективность исследования проблемы анестезии в медицине и психологии определяется актуальностью этой темы в науке и необходимостью систематизации данных о механизмах влияния наркоза и его последствиях. Интенсивное развитие анестезиологии обусловлено поиском лекарственных препаратов и подходов к обезболиванию в процессе проведения различных медицинских манипуляций с целью обеспечения безопасности и здоровья человека во время хирургической операции, а также в процессе выздоровления и реабилитации.
66 Умение редуцировать тревогу хирургического пациента с помощью правильно построенной беседы является одним из важных факторов успешности проведения операции и эффективности реабилитационного периода. При этом беседа должна строиться, в том числе, в соответствии с психологическими особенностями пациента.
67 Детская и подростковая хирургия и анестезиология еще более тесно соприкасаются с проблемами психологического характера, поскольку структура коммуникации существенно усложняется. Кроме того, одним из коммуникантов в этом процессе оказывается ребенок. Принятое в российской ментальности так называемое бережное отношение к ребенку, которое состоит в его защите от любой тревожной информации, часто инвертирует исходное намерение взрослого человека (родителя или врача) сохранить спокойствие ребенка и, наоборот, усиливает страх.
68 Настоящее исследование показало, что подавление матерью тревоги, и поведение, построенное по принципу двойного стандарта, индуцирует стресс ребенка, создает дополнительные трудности при подготовке пациента к операции. Несложно понять, что запрос на конкретную информацию и получение ее в адекватной форме позволит каждому участнику этого коммуникативного процесса — ребенку, врачу и родственнику — решить актуальные для него в этой ситуации задачи.
69 Нам остается надеяться, что развитие научного знания позволит понять принципиальное значение осуществления (взаимной) коммуникации пациента и его социального окружения и усвоить главное — важно и само по себе общение, и то, как именно оно строится в каждом конкретном случае, чтобы старейший принцип медицинской этики primum non nocere (“прежде всего — не навреди”) всегда оставался руководством к действию.

Библиография

1. Абабков В.А., Барышникова К., Воронцова-Венгер О.В., Горбунов И.А., Капранова С.В., Пологаева Е.А., Стуклов К.А. Валидизация русскоязычной версии опросника “Шкала воспринимаемого стресса-10” // Вестник СПбГУ. Сер. 16. Психология. Педагогика. 2016. Вып. 2. С. 6–15.

2. Бажин Е.Ф., Эткинд А.М. Цветовой тест отношений. Л.: Ленинградский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 1985.

3. Бардин К.В. Пороговая проблема и дифференциальная психофизика // Вопросы психологии. 1990. № 1. С. 131–136.

4. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология: национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа, 2011.

5. Войцеховский Д.В., Аверьянов Д.А., Щеголев А.В., Свистов Д.В. Влияние глубокой анестезии на возникновение послеоперационной когнитивной дисфункции // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2018. Т. 15(1). С. 5–9.

6. Козовенко М.Н. Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий (архиепископ Лука) — основоположник отечественной регионарной анестезии (к 100-летию диссертации доктора медицины) // Клиническая медицина. 2017. Т. 95(4). P. 378–382.

7. Левшанков А.И. Наследие Н.И. Пирогова в анестезиологии. Сообщение второе Н. И. Пирогов – первопроходец применения анестезии на театре войны // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2010. Т. 7(5). С. 52–63.

8. Овезов А.М., Лобов М.А., Пантелеева М.В., Луговой А.В., Мятчин П.С., Гуськов И.Е, Коррекция ранних когнитивных нарушений у детей школьного возраста, оперированных в условиях тотальной внутривенной анестезии // Анестезиология и реаниматология. 2012. № 3. С. 1–4.

9. Падун М.А. Регуляция эмоций и психологическое благополучие: индивидуальные, межличностные и социокультурные факторы // Психологический журнал. 2019. Т. 40(3). С. 31–43.

10. Пшибыло Г.Д. Обратный отсчет. Записки анестезиолога. М.: АСТ, 2019.

11. Сергиенко Е.А. Антиципация в раннем онтогенезе человека // Дисc. докт. психол. наук: 19.00.01. М., 1997.

12. Собчик Л.Н. МЦВ — метод цветовых выборов. Модифицированный восьмицветовой тест Люшера. Практическое руководство. СПб.: Речь, 2001.

13. Харламенкова Н.Е., Еськин Н.А., Акиньшина А.Д., Дан М.В., Дымова Е.Н., Матвейчук Н.Н. Представление об анестезии у матерей подростков с диагнозом доброкачественная опухоль опорно-двигательного аппарата // Бехтерев и современная психология личности: сб. статей VI Всероссийской научно-практической конференции. 2–4 октября 2020 г. Казань: НОУ ДПО “Центр социально-гуманитарного образования”, 2020. С. 100–102.

14. Цыбульник Ю.В., Николаева О.В., Скляров Е.В. Становление и развитие анестезиологии // Вестник гигиены и эпидемиологии. 2017. Т. 21(1). С. 93–97.

15. Andersson L., Karlsson K., Johansson P., Österberg S.A. I’m afraid! Children’s experiences of being anesthetized // Pediatric Anesthesia. 2020. V. 30(9). P. 998–1005.

16. Astuto M., Rosano G., Rizzo G., Disma N., Raciti L., Sciuto O. Preoperative parental information and parents' presence at induction of anaesthesia // Minerva Anestesiologica. 2006. V. 72(6). P. 461–465.

17. Beebe J.J. A dimensional analysis of the adolescent’s general anesthesia experience (anesthesia) // Dissertation Abstracts International. Thesis (PhD). University of California, San Francisco, 1994. V. 56 (01 B). P. 0169.

18. Boka V., Arapostathis K., Kotsanos N., Karagiannis V., van Loveren C., Veerkamp J. Relationship between child and parental dental anxiety with child’s psychological functioning and behavior during the administration of local anesthesia // Journal of Clinical Pediatric Dentistry. 2016. № 40(6). P. 431–437.

19. Cuzzocrea F., Gugliandolo M.C., Larcan R., Romeo C., Turiaco N., Dominici T. A psychological preoperative program: effects on anxiety and cooperative behaviors // Pediatric Anesthesia. 2013. V. 23(2). Р.139–143.

20. Davis N., Lee M., Lin A.Y., Lynch L., Monteleone M., Falzon L., Ispahany N., Lei S. Postoperative cognitive function following general versus regional anesthesia: A systematic review // Journal of Neurosurgery and Anesthesiology. 2014. V. 26. P. 369–376.

21. Doupnik S.P., Hill D., Palakshappa D., Worsley D., Bae H., Shaik A., Qiu M.K., Marsac M., Feudtner C. Parent coping support interventions during acute pediatric hospitalizations: a meta-analysis // Journal of Pediatrics. 2017. № 140(3). P. 41–71.

22. Kain Z.N., Mayes L.C., O'Connor T.Z., Cicchetti D.V. Preoperative anxiety in children. Predictors and outcomes // Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. 1996. 150(12). P. 1238–1245.

23. Lööf G., Andersson-Papadogiannakis N., Silén C. Children's own perspectives demonstrate the need to improve paediatric perioperative care // Nursing Open. 2019. V. 6(4). P. 1363–1371.

24. Macheta A., Frączek A. The genesis of anaesthesia in prehistory // Anaesthesiology intensive therapy. 2018. V. 50. № 5. P. 330–332.

25. O'Leary J.D., Warner D.O. What do recent human studies tell us about the association between anaesthesia in young children and neurodevelopmental outcomes? // British Journal of Anaesthesia. 2017. V. 119(3). P. 458–464.

26. Ogle C.M., Rubin D.C., Siegler I.C. Maladaptive trauma appraisals mediate the relation between attachment anxiety and PTSD symptom severity // Psychological trauma: Theory, research, practice, and policy. 2016. V. 8(3). P. 301–309.

27. Sadeghi A., Khaleghnejad Tabari A., Mahdavi, A., Salarian S., Razavi S.S. Impact of parental presence during induction of anesthesia on anxiety level among pediatric patients and their parents: a randomized clinical trial // Neuropsychiatric disease and treatment. 2017. V. 12. P. 3237–3241.

28. Stremler R., Haddad S., Pullenayegum E., Parshuram C. Psychological outcomes in parents of critically ill hospitalized children // Journal of Pediatric Nursing. 2017. № 34. 36–43.

29. Tran S.T., Jastrowski Mano K.E., Anderson Khan K., Davies W.H., Hainsworth K.R. Patterns of anxiety symptoms in pediatric chronic pain as reported by youth, mothers, and fathers // Clinical Practice in Pediatric Psychology. 2016. 4(1). P. 51–62.

30. White B.P. The perceived stress scale for children: a pilot study in a sample of 153 children // International Journal of Pediatrics and Child Health. 2014. 2. P. 45–52.

Комментарии

Сообщения не найдены

Написать отзыв
Перевести